<2021 문화예술 사회적경제-공공시장 진출 > 심화컨설팅 신청서

Ⅰ. 일반현황 * 컨소시엄으로 참여할 경우, 선도기업 정보로 작성
구분	신청유형		□ 단일기업			□ 컨소시엄
	컨소시엄 구성 현황		* 컨소시엄으로 함께 참여하는 기업이 있을 시 작성 □ 없음 □ 있음(기업명: / 대표자명: )
기본 정보	기업명			대표자명
	사업자등록번호 (법인등록번호)			설립연도
	주소 (사업장 소재지)
	법적 형태		□ 개인사업자 □ 사단법인 □ 재단법인 □ 조합법인 □ 주식회사 □ 유한회사 □ 협동조합 □ 사회적협동조합 □ 기타( )
	사회적경제 조직유형		* 해당사항에 □ 표시 및 인증(예비) 사회적기업의 경우에는 유형을 작성하여 주십시오. □ 인증사회적기업(인증유형 : ) □ 예비사회적기업(□ 부처형, □ 지역형 / 인증유형: ) - □ 2019 문화체육관광형 예비사회적기업 (해당 부처형인 경우 체크) - □ 2020 문화체육관광형 예비사회적기업 (해당 부처형인 경우 체크) □ 협동조합 □ 사회적협동조합 □ 소셜벤처 □ 마을기업 □ 자활기업 □ 기타( )
	근로자 수		총 ___명 (대표 제외)			정규직			명
						비정규직			명
재정 현황			2018년	2019년				2020년
	매출액		원	원				원
	공공시장 매출액		원	원				원
최근 5년간 공공 계약 실적 (수의계약, 입찰 등)	년도	사업명		계약유형	계약금액			발주기관
	2020	0000 문화예술교육		수의/입찰	10백만원			00진흥원
	2020
	2020
	2019
	2018
	2017
	2017
	2016
대표자 연락처	성명			휴대전화
				E-mail
실무자 연락처	성명			휴대전화
	부서/직위			E-mail

Ⅱ. 서비스 현황 ※ 컨소시엄으로 참여할 경우, 선도기업 정보로 작성
기업 현황	기업 소개	* 기업의 비전, 역량 포함, 3줄 이내 요약 -
	주요 사업	* 기업의 주요 상품(서비스) 소개 -
	주요사업 공공시장 입찰참가 여부	□ 있음 ( 회)	□ 없음
		있다고 답변한 경우, 입찰참여 횟수 기입(*최근 3개년)
	주요 연혁	* 주요 연혁(3개 내외) - - - -
컨설팅 희망 상품 및 서비스	상품 및 서비스명
	상품 및 서비스 내용	* 공공시장 대상 상품 및 서비스의 경쟁력, 기술력(해당 시), 공공시장 진출 시 차별성 등 포함 - - - -
	상품·서비스 유형	□ 공연 (□연극, □뮤지컬, □음악, □무용 □기타( )) □ 시각 □ 교육 □ 행사운영 □ 기타( )
	공공구매 희망분야	□ 물품 □ 공사 □ 용역 □ 기타( )
	입찰참가자격 보유 공공조달 사이트	□ 나라장터(G2B) □ 학교장터(S2B) □ 벤처나라 □ 없음
	공공조달 입찰 준비서류 보유현황	□ 조달청 경쟁입찰참가자격등록증 □ 신용평가등급확인서 □ 직접생산증명서 □ 다수공급자계약시스템(MAS) □ 없음
	컨설팅 기대사항 (바라는 점)	* 컨설팅 필요성 및 공공시장 참여를 통한 기업 매출 확대 방안 - -
상기와 같이 (재)예술경영지원센터의 <2021 문화예술 사회적경제 - 공공시장 진출 컨설팅>을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) (재)예술경영지원센터 대표 귀하

붙임 1		개인정보 수집․이용․제공 동의서

개인정보 수집･이용･제공 동의서

(재)예술경영지원센터에서는 <2021 문화예술 사회적경제–공공시장 진출 컨설팅> 사업과 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집․이용 및 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집․이용 내역

수집항목	수집․이용 목적	보유기간
신청인의 성명, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 주소	2021 문화예술 사회적경제 - 공공시장 진출 컨설팅 사업 참여	본 동의서가 작성된 때로부터 2년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 참여가 불가합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 및 목적 외 이용 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
(재)예술경영지원센터	2021 문화예술 사회적경제 - 공공시장 진출 컨설팅 사업 참여	신청인의 성명, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 주소	1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 사업 참여가 불가합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 목적외 이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2021년    월      일

성 명 :              (인)

(재)예술경영지원센터 대표 귀하

붙임 2		성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서

성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

「2021 문화예술 사회적경제 - 공공시장 진출 컨설팅」사업에 신청하는 본인은, 성희롱․성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱․성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱․성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱․성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 (재)예술경영지원센터 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2021년    월    일

기업명 :                    (인)

대표 :                      (인)

재단법인 예술경영지원센터 대표 귀하